北商生輔組-賃居生資訊網: 5月 2015

賃居訪視紀錄表
地點台北市大安區嘉興街4XX號
1.監視器

2.儲熱式熱水器

3.緊急逃生出口

4.緊急照明設備

5.大門

6.滅火器

檢查內容	檢查情形
	是	否
建築物具有共同門禁管制出入口且有鎖具	V
建築物內或週邊停車場所設有照明者	V
滅火器功能是否正常	V
熱水器裝設是否符合安全要求	V
有火警警報器或獨立型偵煙偵測器	V
逃生通道是否暢通，標示是否清楚	V
學生是否知道逃生通道及逃生要領	V
租賃型態 (一) □=V公寓 □大樓 □獨棟 (二) □家庭式分租 V專租學生 □個人套房 □雅房 (三) □與房東同住 V無同住 □無資料
居住方式 (一) □單人單房 V二人單房 □三人單房 □ 人單房、□其他：____________ (二) 房屋隔間V水泥 □木板 □其他
房租情形 (一) 每月（ 1000 ）元 V無資料，是否含水電費：V是 □否 V無資料 (二) □每月付費 V每學期付繳 □半年付繳 □一年付繳 □無資料

詳細資料請洽生輔組賃居承辦人

賃居訪視紀錄表
地點台北市大安區建國南路一段4X號
1.煙霧警報器

2.緊急逃生出口

3.消防箱

4.緊急照明燈

5.熱水器

6.滅火器

檢查內容	檢查情形
	是	否
建築物具有共同門禁管制出入口且有鎖具	V
建築物內或週邊停車場所設有照明者	V
滅火器功能是否正常	V
熱水器裝設是否符合安全要求	V
有火警警報器或獨立型偵煙偵測器	V
逃生通道是否暢通，標示是否清楚	V
學生是否知道逃生通道及逃生要領	V
租賃型態 (一) □公寓 V大樓 □獨棟 (二) □家庭式分租 V專租學生 □個人套房 □雅房 (三) □與房東同住 V無同住 □無資料
居住方式 (一) □單人單房 V二人單房 □三人單房 □ 人單房、□其他：____________ (二) 房屋隔間V水泥 □木板 □其他
房租情形 (一) 每月（ 5500 ）元 V無資料，是否含水電費：V是 □否 □無資料 (二) V每月付費 □每學期付繳 □半年付繳 □一年付繳 □無資料

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賃居訪視紀錄表
地點新北市板橋區莒光路3X號
1.煙霧警報器

2.插座

3.大門

4.緊急照明設備

5.監視器

6.滅火器

檢查內容	檢查情形
	是	否
建築物具有共同門禁管制出入口且有鎖具	V
建築物內或週邊停車場所設有照明者	V
滅火器功能是否正常	V
熱水器裝設是否符合安全要求	V
有火警警報器或獨立型偵煙偵測器	V
逃生通道是否暢通，標示是否清楚	V
學生是否知道逃生通道及逃生要領	V
租賃型態 (一) V公寓 □大樓 □獨棟 (二) □家庭式分租 □專租學生 □個人套房 □雅房 V無資料 (三) □與房東同住 □無同住 V無資料
居住方式 (一) □單人單房 V二人單房 □三人單房 □ 人單房、□其他：____________ (二) 房屋隔間V水泥 □木板 □其他
房租情形 (一) 每月（ 6250 ）元 □無資料，是否含水電費：□是 V否 □無資料 (二) V每月付費 □每學期付繳 □半年付繳 □一年付繳 V無資料

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賃居訪視紀錄表
地點新北市板橋區民族路1XX號
1.監視器

2.警報器

3.電熱水器

4.煙霧警報器

5.緊急逃生出口

6.滅火器

檢查內容	檢查情形
	是	否
建築物具有共同門禁管制出入口且有鎖具	V
建築物內或週邊停車場所設有照明者	V
滅火器功能是否正常	V
熱水器裝設是否符合安全要求	V
有火警警報器或獨立型偵煙偵測器	V
逃生通道是否暢通，標示是否清楚	V
學生是否知道逃生通道及逃生要領	V
租賃型態 (一) □公寓 V大樓 □獨棟 (二) □家庭式分租 □專租學生 V個人套房 □雅房 (三) □與房東同住 V無同住 □無資料
居住方式 (一) □單人單房 V二人單房 □三人單房 □ 人單房、□其他：____________ (二) 房屋隔間V水泥 □木板 □其他
房租情形 (一) 每月（ 6500 ）元 □無資料，是否含水電費：□是 V否 □無資料 (二) □每月付費 □每學期付繳 □半年付繳 V一年付繳 □無資料

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2015年5月26日 星期二